La Menopausa

“Che io possa avere la forza di cambiare le cose che posso cambiare, che io possa avere la pazienza di accettare le cose che non posso cambiare, che io possa avere soprattutto l’intelligenza di saperle distinguere”

San Tommaso Moro

Vissuta di volta in volta con angoscia,

come la fine della propria femminilità,

o con serenità, come un naturale passaggio,

la menopausa è, senza dubbio, una fase molto delicata, che deve essere affrontata con la consapevolezza di cosa provoca e di com'è possibile viverla nel modo migliore, cercando di mitigarne gli aspetti negativi.

 


Con la menopausa, infatti, la produzione degli ormoni sessuali diminuisce considerevolmente: gli estrogeni si riducono del 90% ed il progesterone in pratica scompare. Si hanno perciò delle conseguenze, alcune immediate, mentre altre si manifestano dopo alcuni anni.

Dall'inizio della menopausa, molte donne cominciano ad avere insonnia, vampate di calore e sudorazioni improvvise, secchezza vaginale, riduzione della libido e alterazioni dell'umore che, in molti casi, provocano un notevole peggioramento della qualità della vita e dell'intesa sessuale con il partner. Anni più tardi, invece, cominciano a farsi sentire altri acciacchi, sempre conseguenti alla mancanza d'estrogeni, come l'osteoporosi, con il relativo rischio di fratture e l'aumento delle malattie cardiovascolari.

“La menopausa quindi è un momento di passaggio e di adattamento a nuove condizioni ormonali e biologiche.

La moderna Ginecologia offre oggi la possibilità di affrontare in modo positivo questa condizione.

 

E’ possibile, infatti, individuare per ogni donna una terapia personalizzata, per eliminare i sintomi clinici e prevenire gli effetti della carenza ormonale a livello osseo e cardiovascolare, consigliando anche un’attività fisica e ad un’alimentazione adeguata per una vita quindi più serena, efficiente e tutelata.”



Che cos'è la Menopausa?

Per menopausa si intenda la comparsa dell’ultima mestruazione nella vita di una donna, sancisce la fine dei flussi mestruali per l’esaurimento dei follicoli presenti nelle ovaie, per cui non si producono più gli estrogeni, cioè i principali ormoni femminili.

In questo momento cessa quindi la fertilità in quanto non essendoci più follicoli non vi è più produzione di ovociti che possono essere fertilizzati. Nei primi periodi dopo la menopausa vi possono essere molto raramente dei cicli ovulatori con produzione di ovociti. D’altra parte il venir meno degli estrogeni comporta una serie di ripercussioni sull’organismo femminile che possono manifestarsi con sintomi che talora compaiono precocemente e che caratterizzano la cosiddetta sindrome climaterica.

La menopausa si manifesta generalmente intorno ai 50 anni.

Si parla di menopausa precoce quando l’esaurimento ovarico compare prima dei 40 anni, anche se qualcuno parla prima dei 45. A volte, tutto avviene spontaneamente: si parla, in questo caso, di menopausa precoce spontanea, o POF (Premature Ovarian Failure). In altre donne il problema è conseguenza di cure mediche: in tal caso si tratta di una menopausa iatrogena, conseguenza di interventi chirurgici di asportazione bilaterale delle ovaie (“ovariectomia bilaterale”), di chemioterapia o di radioterapia pelvica. I sintomi possono essere anche più gravi e di difficile trattamento.

Oggi le donne passano un terzo della loro vita in menopausa, e non deve essere più considerato come un tabù di cui non parlare. E invece è un momento importantissimo per la donna, un passaggio cruciale per fare il punto sulla propria salute, per modificare gli stili di vita scorretti, per preparare quel periodo della vita in cui la donna svolge sempre più frequentemente importanti funzioni lavorative, sociali oltreché familiari.

 

Organi e tessuti estrogeno-sensibili:

  • Apparato genitourinario
  • SNC
  • Mammella
  • Pelle e mucose
  • Tratto gastrointestinale
  • Apparato cardiovascolare
  • Osso, Cartilagine, Collageno

Cos’è la premenopausa?

La premenoapausa è il periodo che immediatamente precede la menopausa.

I sintomi più frequenti riguardano il ciclo mestruale: le mestruazioni diventano più ravvicinate, in alcuni casi più abbondanti, altre volte le mestruazioni diventano scarse e saltuarie.

Le modificazioni della secrezione dell’ovaio sono responsabili di questa irregolarità dei flussi mestruali, con una ridotta produzione ovarica di progesterone.

Ecco perché, in questa fase, il ginecologo prescrive del progesterone: proprio per correggere lo squilibrio endocrino e le sue manifestazioni mestruali.

Possono essere utilizzati anche i moderni preparati contraccettivi orali a basso dosaggio, specialmente se contenenti gli estrogeni naturali.

 

INQUADRAMENTO CLINICO E DIAGNOSTICO:

La paziente che giunge al controllo ginecologico in eta’ perimenopausale va attentamente valutata e inquadrata non solo da un punto di vista strettamente ginecologico ma globale, proprio per i molteplici cambiamenti che interessano organi ed apparati.

Dobbiamo sempre ricordare che la donna ha recettori estrogenici distribuiti non solo nei principali organi bersaglio ma in tutto il suo corpo, dai capelli alla pelle, dalle unghie alle strutture endoteliali dei vasi sanguigni che tendono ad irrigidirsi e a divenire meno elastici e quindi a rendere la donna in menopausa più esposta ai rischi cardiovascolari e agli stroke, dalle modificazioni della ricaptazione della serotonina con tendenza alla sd. Vasomotoria, ai disturbi del ritmo del sonno , dalle modificazioni della distribuzione del tessuto adiposo alle modificazioni dell’assetto lipidico , dalla tendenza alla secchezza delle mucose sia vaginali che perioculari e orali determinate dalla carenza estrogenica alla tendenza al turnover negativo della massa ossea .Ecco perche’ la paziente che giunge alla prima visita andra’ inquadrata in modo attento ed approfondito per escludere patologie che trovano maggiore insorgenza in epoca perimenopausale.

 

Menopausa – Sintomi

I sintomi più precoci della carenza ormonale sono le vampate, sudorazioni, irritabilità, depressione, ansia, perdita di memoria, calo del desiderio sessuale, e possono addirittura comparire anche nei periodi precedenti la menopausa.

Altri sintomi compaiono abitualmente più tardivamente dopo due-tre anni, riduzione della lubrificazione vaginale, dolori ai rapporti, rughe e perdita di elasticità cutanea, secchezza delle mucose.

I sintomi più comuni sono le “vampate” di calore associate a sudorazione, arrossamento della cute e accelerazione del battito cardiaco: sgradevoli, rendono difficile svolgere le proprie normali attività, e di notte interrompono il sonno.

Più tardivamente compaiono seri disturbi atrofici che coinvolgono l’apparato genito-urinario.

I sintomi per le donne non sono solo fisici

Variazioni del tono dell’umore sono molto comuni in menopausa e possono portare ad ansia, irritabilità, fino alla depressione, diminuzione della memoria, perdita della autostima e della capacità di concentrazione

E poi l’insonnia, spesso provocata anche dalle vampate, aggrava un senso di stanchezza fisica e psichica, che può accompagnarsi ad un calo del desiderio sessuale.

Bisogna tener conto che durante il periodo della menopausa spesso accadono eventi che possono influire negativamente come il pensionamento, lutti familiari, si possono perdere amicizie importanti o la serenità del rapporto coniugale etc…

 

Menopausa – Effetti

  • Gli effetti dalla carenza ormonale a breve termine
  • Disturbi vasomotori: vampate di calore, sudorazioni notturne, palpitazioni;
  • Sintomi psicologici: tensione, ansia, depressione, irritabilità, sbalzi di umore, modificazioni della libido;
  • Attivazione turnover metabolico dell’osso e del collageno: aumento del rischio di osteoporosi;
  • Modificazione del peso corporeo: la distribuzione del grasso cambia, aumenta e si distribuisce diversamente nel corpo, provocando anche un aumento di peso;
  • Modificazioni delle frazioni lipoproteiche, tolleranza glicidica, pressione arteriosa;
  • Aumento del peso corporeo, distribuzione androide del grasso: aumento del rischio di aterosclerosi e malattie cardiovascolari.

Cambiamenti dell’immagine corporea

  • Aumento del peso corporeo;
  • Distribuzione centrale, androide, del grasso corporeo;
  • Diminuzione delle fibre collagene ed elastiche;
  • Riduzione dello spessore e della vascolarizzazione delle mucose e dell’epidermide.

Menopausa: fattori che possono alterare la qualità della vita

  • Sintomi vasomotori
  • Disturbi del sonno
  • Sintomi psicologici ed emozionali
  • Alterazioni genitourinarie e sessuali
  • Aumento di peso
  • Cambiamenti dell’immagine corporea
  • Osteoporosi: fratture e dolori rachidei
  • Malattie cardiovascolari: angina
  • Riduzione delle funzioni cognitive: Morbo di Alzheimer

Sonno e menopausa

Le alterazioni del ritmo del sonno sono un disturbo frequente, spesso collegato alla comparsa di una vampata di calore che si associa al risveglio. Quando insorge la vampata anche se la donna non si sveglia, si verificano comunque alterazioni del sonno, con un sostanziale disturbo della qualità oltre che della quantità del riposo. Le alterazioni del sonno si associano a stanchezza, ansia ed irritabilità. E’ quindi fondamentale interrompere il circolo vizioso tra vampate e alterazioni del sonno. Per ottenere i migliori risultati è opportuno dare adeguati consigli igienici, comportamentali ed alimentari per rimuovere alcune cause o concause dell’insonnia o dei frequenti risvegli. In alcuni casi è necessario ricorrere alla terapia ormonale o alle terapie farmacologiche per indurre il sonno.

 

La secchezza vaginale

Si tratta della mancanza della naturale lubrificazione dei genitali feminili.

Durante l’età fertile, le pareti della vagina sono rivestite da uno strato mucoso alto e soffice, ben lubrificato, che protegge la vagina dallo sfregamento interno, soprattutto durante il rapporto sessuale. Con il passare degli anni o per altri motivi questa lubrificazione può però diminuire, creando non pochi problemi alla salute femminile sia a livello pratico nella vita quotidiana, sia a livello fisiologico. La naturale lubrificazione infatti, non è necessaria per poter godere di una soddisfacente vita sessuale ma aiuta anche proteggersi contro infezioni fungine e batteriche.

  • Le cause e la diffusione

Secondo l’AOGOI (Associazione degli Ostetrici e Ginecologi Ospedalieri Italiani), nel nostro Paese 1 donna su 3 soffre di secchezza vaginale. E il problema non riguarda solo le italiane più in là con gli anni, ma anche le più giovani: il 30% nella fascia tra i 20-39 anni e il 40% tra i 40-49. Le cause di questo disturbo possono essere diverse. Nella grande maggioranza dei casi, la secchezza vaginale è causata da fattori fisiologici e ormonali come la menopausa, la gravidanza, il post-partum e l’allattamento. Ma non solo, anche l’uso di detergenti intimi aggressivi con un pH alto, può essere decisivo. Uno dei motivi, spesso sottovalutato, è la dieta “fai da te”: se troppo drastica può causare il blocco delle mestruazioni e una fastidiosa secchezza vaginale.

  • Le difficoltà a parlare del proprio disagio

Le donne che soffrono di secchezza vaginale spesso non sanno da cosa dipende e sono molto riluttanti a parlarne, sia con il partner che con il ginecologo. Questo problema viene infatti spesso erroneamente ricondotto a un calo del desiderio sessuale. Molte donne vivono la mancanza di lubrificazione naturale come vergogna o tabù e con grande senso di inadeguatezza. Nel corso della vita di una donna, i tanti cambiamenti nel corpo sono accompagnati da altrettanti stati d’animo. Non sempre le donne hanno la capacità di riconosce le conseguenze emotive di alcuni passaggi e per questo tendono a ricondurre tutto al calo di libido. Al contrario, è fondamentale spiegare alla donna le varie condizioni che possono incidere sulle transitorie carenze di lubrificazione naturale affinché un cambiamento naturale non venga considerato un tabù. Per risolvere questo problema, è invece necessario affrontarlo con la massima serenità e rivolgersi ad uno specialista.

 

Possibili rimedi

La secchezza vaginale si può risolvere facilmente con l’utilizzo di prodotti adatti. Esistono in commercio diverse creme, gel, ovuli, ecc. lubrificanti che consentono all’ecosistema vaginale di esplicare la sua normale funzione fisiologica ripristinando l’integrità della mucosa. Se la secchezza si manifesta come uno dei disturbi correlati alla menopausa il rimedio può essere l'assunzione della terapia ormonale sostitutiva, da concordare con il ginecologo di fiducia.

Uno dei trattamenti di nuova generazione per la secchezza vaginale risulta essere L’EPV ( vedasi capitolo su Elettroporazione vaginale) che potrà essere associata alla carbossiterapia vaginale ( vedasi capitolo di riferimento)

 

HRT -TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA

Quali Obiettivi ?

  • La terapia ormonale sostitutiva ha come obiettivo primario quello di restituire alla donna l’equilibrio  ormonale perduto eliminando in primis i sintomi soggettivi, ripristinando un equilibrio ormonale ottimale.
  • Inoltre la terapia ormonale sostitutiva ha come obiettivo quello di
  • prevenzione di patologie sistemiche;

Tutto ciò deve avvenire in assenza di sintomi collaterali, con alta accettabilita’ da parte della donna e in assenza di complicazioni.

E’ fondamentale che il ginecologo faccia comprendere alla paziente  i reali rischi ed i reali benefici della HRT.

 

HRT – Controindicazioni

  • Sanguinamento uterino anomalo;
  • Carcinoma della mammella;
  • Carcinoma endometriale;
  • Tromboembolia venosa in atto;
  • Malattie epatiche in atto;
  • Ictus o infarti;

Non sono controindicazioni alla Terapia Ormonale Sostitutiva:

  • Carcinoma dell’ovaio;
  • Carcinoma cervicale;
  • Altre patologie neoplastiche;
  • Fibromatosi uterina;
  • Endometriosi;
  • Diabete mellito;
  • Ipertensione;
  • Obesità.

La HRT può ed a volte deve essere associata ad altre terapie come:

  • Farmaci antiosteoporotici (es. bifosfonati)
  • Calcio e vit. D;
  • Statine;
  • Antipertensivi;
  • Ipoglicemizzanti orali, Insulina;
  • Tiroxina.

Fattori che limitano l’uso dell’HRT

  • Informazione non corretta;
  • Paura di tumori;
  • Aumento di peso;
  • Comparsa e paura della comparsa di effetti collaterali;
  • Ricomparsa del sanguinamento uterino;
  • Sensazione di fare qualcosa di innaturale.

HRT – Principi di trattamento

·       Personalizzazione della terapia

·       Inquadramento clinico-anamnestico

·       Selettivi esami ematochimici e strumentali

 

HRT: conclusioni

1.   La maggioranza delle donne in postmenopausa può fare HRT;

2.   La maggior parte di esse non può trarre che benefici da una attenta HRT;

3.   La HRT deve essere personalizzata;

4.   La HRT a basso dosaggio mantiene gli effetti protettivi con minori effetti collaterali;

5.   Alle poche donne che non possono fare HRT possono/devono essere consigliate terapie alternative.

Se usata bene, fin dall’inizio della menopausa e con dosaggi personalizzati, la HRT dà più vantaggi, alla salute e alla qualità della vita, che rischi. E’ emerso con certezza che l’età di inizio della terapia è un fattore critico, al punto che si parla di “finestra di opportunità” .

La terapia ormonale deve essere iniziata entro 5-10 anni dalla menopausa, e comunque entro i 60 anni di età. Può divenire avventata o francamente pericolosa se iniziata tardivamente, quando patologie cardiovascolari o cerebrovascolari possono essere già avanzate; se fatta con dosaggi e tipo di ormoni non appropriati e/o in donne già a rischio di patologie tumorali o cardiovascolari (per esempio se obese, e/o fumatrici).

 


Osteoporosi

L’osteoporosi è una malattia dello scheletro, caratterizzata dalla compromissione della resistenza dell’osso, che predispone ad un aumento del rischio di fratture, anche per traumi minimi.

 

La causa è uno scompenso del sistema ormonale che regola il contenuto minerale dell’osso e che progressivamente riduce la densità dell’osso.

L’osteoporosi è un grave problema di Salute Pubblica per il progressivo invecchiamento della popolazione. L’avanzare dell’età è infatti una delle principali cause di perdita di massa ossea in entrambi i sessi, anche se inizia più precocemente nella donna. 


 

Circa il 25% delle donne al di sopra dei 40 anni sono affette da osteoporosi in Italia (contro il 10% degli uomini). Inoltre, più del 40 % delle donne è affetto da un calo della densità ossea (osteopenia), quindi a maggior rischio di osteoporosi e delle sue complicanze: le fratture. E’ stato calcolato che la metà delle donne sopra i 50 anni possono avere una frattura da fragilità ossea nel resto della vita. Le fratture possono incidere pesantemente sulla qualità della vita, e portare a disabilità e sono anche gravate da un rischio di mortalità importante.

 

Le donne vengono colpite dopo la menopausa

Perché dopo la menopausa si verifica un calo del livello di estrogeni, che sono gli ormoni che nella donna regolano l’assunzione di calcio nell’osso. Non tutte le donne in menopausa vanno incontro ad osteoporosi, ma vi sono altri fattori di rischio.

 

Quali sono i fattori di rischio?

Oltre che dal calo degli estrogeni, l’osteoporosi può essere determinata da altri fattori come l’invecchiamento, alcune malattie del sistema endocrino o gastrointestinale, malattie reumatologiche o ematologiche. Non bisogna dimenticare la scarsa attività fisica, una alimentazione sbilanciata, povera di proteine e calcio, fattori genetici e l’uso cronico di farmaci (corticosteroidi, barbiturici, anticonvulsivanti, ormoni tiroidei). Il sesso femminile, comunque, risulta comunque a maggior rischio.

SINTOMI :Non esistono sintomi di osteoporosi: questa condizione insorge molto lentamente, fino alla comparsa delle fratture con dolori ossei forti legati alla comparsa di fratture vertebrali spontanee o a seguito di minimi traumi, con forti dolori alla schiena. In questi casi, il forte dolore non risponde alle terapie più comuni e quando si ripetano portano alla deformità della colonna con incurvamento in avanti, sino ad avere difficoltà cardiorespiratorie invalidanti. Una delle fratture più gravi è quella del femore, che è causa di disabilità e perdita dell’autonomia, ed anche di morte.

 

COME SI DIAGNOSTICA L’OSTEOPOROSI?

L’osteoporosi può essere individuata prima che provochi le fratture misurando la densità dell’osso con la DXA (dual-energy x-ray absorptiometry), metodica veloce, priva di pericoli, con un’esposizione a radiazioni trascurabile.

 

LA DIAGNOSI DELL'OSTEOPOROSI: LA DENSITOMETRIA

L’indagine diagnostica di riferimento è la densitometria, che consente di misurare in modo accurato e preciso la massa e la densità minerale ossea e che è considerata un importante fattore della resistenza meccanica.

 

E' POSSIBILE PREVENIRE L'OSTEOPOROSI?

La prevenzione, anche farmacologica, è più efficace della terapia. Fondamentale è la dieta, curando l’assunzione giornaliera di calcio, specialmente prima dei 30 anni, l’esercizio fisico, ed eventualmente l’integrazione farmacologica di calcio e vitamina D, e dopo la menopausa la terapia ormonale sostitutiva, o nuovi farmaci selettivi sull’osso, come il raloxifene e il basedoxifene. Un’altra classe di farmaci, i bisfosfonati, possono essere usati con efficacia nei soggetti più anziani. Di recente introduzione, un nuovo farmaco chiamato Denosumab, viene somministrato due volte l’anno e garantisce la protezione contro le fratture non solo nei soggetti che hanno già avuto una frattura, ma anche nei soggetti a rischio.

 

Densitometria e obesità

La tecnica DXA total body permette inoltre la misurazione della composizione corporea e permette di andare oltre ai normali valori del peso e dell’indice di massa corporea (IMC) nel determinare la distribuzione del tessuto adiposo, un importante fattore di rischio nell’obesità e in molte malattie gravi. I dati della composizione corporea sono clinicamente affidabili, con la misurazione diretta di tessuto adiposo, tessuto magro e massa ossea, con elevata precisione, e possibilità di controlli di breve durata.

 

Rapporto costo-beneficio della densitometria

C’è invece ampio consenso nel consigliare l’indagine densitometrica solo su base individuale ed in considerazione dell’età e della presenza di fattori di rischio.

L’indagine densitometrica è comunque sempre indicata in presenza di una delle seguenti condizioni cliniche:

1.   Menopausa precoce (<45 anni)

2.   In previsione di prolungati (>3 mesi) trattamenti corticosteroidei (>5 mg/die di prednisone o equivalenti)

3.   Donne in postmenopausa con anamnesi familiare positiva per fratture non dovute a traumi efficienti e verificatesi prima dei 75 anni di età

4.   Donne in postmenopausa con ridotto peso corporeo (<57 Kg) o indice di massa corporea <19 Kg/m²

5.   Pregresso riscontro di osteoporosi (con indagine radiologica e/o densitometrica)

6.   Condizioni associate ad osteoporosi

7.   Precedenti fratture non dovute a traumi efficienti

8.   Donne di età >65 anni e in menopausa da almeno 10 anni